ペット総研

犬オーナーの方はこちらのアンケートフォームより必要事項をご入力の上、送信してください。

アンケート対象：犬オーナー
アンケート〆切：2010年2月15日（月）

入力後「入力内容確認」ボタンを押し、次画面で内容をご確認のうえ、送信してください。

↓以下の各項目にご記入ください。◆は必記入項目です。

▼以下のアンケートにお答えください

　→ ペットを複数頭飼っている方は、そのうちの１頭についてお答えください。

◆【問1】愛犬の犬種を教えてください。
◆【問2】愛犬の年齢を教えてください。
◆【問3】愛犬の性別を教えてください。	オスメス
◆【問4】愛犬の飼育環境を教えてください。	完全室内飼い室内・屋外両方完全外飼いその他
◆【問5】去勢・避妊手術はしていますか？	しているしていないが、いずれはするつもりしていないし、するつもりもないわからない
▼病気や動物病院への通院歴など、「愛犬の健康」についてお伺いします。
■ 動物病院編　-　通院状況や通院理由などを教えてください　-
◆【問6】狂犬病予防注射を接種していますか？
◆【問7】 2009年に混合ワクチンを接種しましたか？
◆【問8】混合ワクチンは毎年接種していますか？
◆【問9】動物病院を訪れる理由で、もっとも多いのは何ですか？	病気の治療・検査ケガの治療・検査予防接種健康診断薬や処方食、サプリメントの購入去勢・避妊手術ペットホテル歯みがきその他
◆【問10】どのくらいの頻度で動物病院を訪れますか？
◆【問11】ペット保険に加入していますか？
◆【問12】昨年1年間の診療費（※病気・ケガの治療費、薬・ワクチン・処方食代など）は、合計でいくらぐらいですか？	円 ※必ず半角数字でご入力ください。カンマは不要です。
■ 健康状態編　-　愛犬の既往歴や健康管理について教えてください　-
◆【問13】現在、愛犬は疾患を持っていますか？（複数回答可）	皮膚疾患目の疾患耳の疾患歯・口の疾患骨・関節の疾患呼吸器系疾患消化器系疾患泌尿器系疾患循環器系疾患伝染病・感染症持っていないわからない
【問14】【問13】でお答えいただいた主な疾患の、具体的な病名を教えてください。
◆【問15】愛犬の既往症はありますか？（複数回答可）	皮膚疾患目の疾患耳の疾患歯・口の疾患骨・関節の疾患呼吸器系疾患消化器系疾患泌尿器系疾患循環器系疾患伝染病・感染症持っていないわからない
【問16】【問15】でお答えいただいた主な既往症の、具体的な病名を教えてください。
◆【問17】愛犬の健康について、特に心配なことは何ですか？	皮膚目耳歯・口鼻骨・関節呼吸器消化器泌尿器循環器肥満その他特になし
【問18】【問17】でお答えいただいた心配な点の具体的な内容を簡単に教えてください。
◆【問19】ペットの健康管理のために行っていることは何ですか？（複数回答可）	食事の給与量に気をつける食材の質に気をつける給水量に気をつける水の鮮度や質に気をつけるサプリメントを与える適度な運動をさせる害虫予防する歯みがきするブラッシングするシャンプーする耳掃除する爪切りするマッサージする体全体を触ってチェックする体温や脈を測る体重を量る飼育環境の温度・湿度管理をする特になしその他
◆【問20】ペットの健康チェックで目安にしていることは何ですか？（複数回答可）	体重の増減被毛・皮膚の状態目やに・目の状態口臭・歯や口腔内の状態耳垢・耳のニオイ・耳の状態肛門まわりの状態体温や脈呼吸の状態体を触ったときの違和感の有無尿や便の状態や回数普段とは違う行動（*食欲が落ちる、よく寝る、頭を振る等）特になしその他
◆【問21】その他、愛犬の健康に関する悩みや不安など、自由にお書きください。	200文字程度を目安にご入力ください。

▼あなたについてお伺いします

　プレゼントに当選された場合、賞品をお送りするために必要となりますので、必ずご記入ください。

◆ふりがな	ひらがなでご入力ください。
◆お名前(漢字）
◆郵便番号	- 　151　-　0053　のように半角でご入力ください。
◆都道府県
◆ご住所：市区町村番地	アパート・マンション・ビル名、部屋番号等もご入力ください。
◆電話番号	03-5465-5380　のように間に半角ハイフン（-）を入れてご入力ください。
◆メールアドレス	半角英数字／ケータイのメールアドレスは不可。アンケートの結果発表等、当サイトのお知らせメールをお送りする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
◆性別	女　男
◆誕生年	年
◆ご職業
お持ちのホームページやブログのURL	（半角英数字）
◆「週刊　ペット大好き！通信」を購読しますか？	購読する　購読しない　すでに購読している

▼あなたが現在飼っているペットについてお伺いします

◆ペットの種類（※複数回答可）	犬猫ウサギフェレットハムスター鳥ハ虫類両生類魚昆虫その他
◆ペットの飼育頭数

お疲れさまでした。ご入力内容をよくお確かめの上、「入力内容確認」ボタンを押してください。