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アンケート対象：全ペットオーナー
アンケート〆切：2012年2月7日（火）

入力後「入力内容確認」ボタンを押し、次画面で内容をご確認のうえ、送信してください。
↓以下の各項目にご記入ください。◆は必記入項目です。
▼以下のアンケートにお答えください
　→ ペットを複数頭飼っている方は、そのうちの１頭についてお答えください。
◆アンケート対象のペットは？ 犬　 猫　 その他
◆【問1】
震災発生時、ペットは誰と
一緒にいましたか？		 自分と一緒にいた
自分以外の家族と一緒にいた
ペットホテル・病院に預けていた
ペットだけで留守番させていた
その他
わからない
◆【問2】
震災後（※震災発生直後から1週間
程度）、ペットに何か変化は
ありましたか？
（※複数回答可）		 食欲が落ちた
眠りが浅くなった
トイレをしなくなった
どこかに隠れて出てこなくなった
落ち着きがなくなった
音などに敏感になった
よく吠える・鳴くようになった
そばを離れなくなった
その他
特に変化なし
◆【問3】
震災時、ペットに関してやっておいてよかったことや、あってよかったものはありました？
※200文字程度を目安にお書きください。
◆【問4】
逆に、震災時にペットに関して
困ったことはありますか？
※200文字程度を目安にお書きください。
◆【問5】
今回の震災を機に、ペット用の
防災グッズを何か準備しましたか？		 はい
いいえ
震災前から準備していた
◆【問6】
今、家にあるペット用の
防災グッズは何ですか？
（※複数回答可）		 携帯用のフードボウルや水飲みボウル
ケージやクレート、キャリーケース
ペットの係留グッズ
ペット用救急セット
常用している薬
迷子札
マイクロチップ
ペットの写真
その他
とくに用意していない
◆【問7】
今回の震災を機に、ペットのための
防災対策を何か行いましたか？
※200文字程度を目安にお書きください。
◆【問8】
今回の震災を機に、ペットに関する
防災意識に変化はありましたか？		 ペットに関する防災意識が強くなった
ペットに関する防災について初めて意識した
もともと防災意識はあるが、特に変化はない
ペットの防災に関心がないし、特に変化もない
◆【問9】
被災ペットのために、何か行った
ことはありますか？
（※複数回答可）		 現地のシェルターなどにボランティアへ行った
被災ペットの一時預かりをした、もしくは現在もしている
被災ペットの里親になった
救援物資を送った
義捐金を送った
その他
特に何もしていない
◆【問10】
被災された方はペットとの被災体験など、その他の方は震災時のペット関連ニュースへの感想などを、ご自由にお書きください。
※200文字程度を目安にお書きください。
 
▼あなたについてお伺いします
　プレゼントに当選された場合、賞品をお送りするために必要となりますので、必ずご記入ください。
◆ふりがな
ひらがなでご入力ください。
◆お名前(漢字）
◆郵便番号 -
　151　-　0053　のように半角でご入力ください。
◆都道府県
◆ご住所：市区町村番地
　アパート・マンション・ビル名、部屋番号等もご入力ください。
◆電話番号
　03-5465-5380　のように間に半角ハイフン（-）を 入れて
ご入力ください。
◆メールアドレス
　半角英数字／ケータイのメールアドレスは不可。アンケートの結果発表等、当サイトのお知らせメールをお送りする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
◆性別 女　 男
◆誕生年 　 年
◆ご職業
お持ちのホームページや
ブログのURL		 （半角英数字）
◆「週刊　ペット大好き！通信」を購読しますか？ 購読する　 購読しない　 すでに購読している
▼あなたが現在飼っているペットについてお伺いします
◆ペットの種類（※複数回答可） 犬 猫 ウサギ フェレット ハムスター 鳥
ハ虫類 両生類 魚 昆虫 その他
◆ペットの飼育頭数
 
 
お疲れさまでした。ご入力内容をよくお確かめの上、「入力内容確認」ボタンを押してください。