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アンケート対象:全ペットオーナー
アンケート〆切:2012年2月7日(火)

入力後「入力内容確認」ボタンを押し、次画面で内容をご確認のうえ、送信してください。

↓以下の各項目にご記入ください。は必記入項目です。
▼以下のアンケートにお答えください
 → ペットを複数頭飼っている方は、そのうちの1頭についてお答えください。
アンケート対象のペットは? 犬  猫  その他
【問1】
震災発生時、ペットは誰と
一緒にいましたか?
自分と一緒にいた
自分以外の家族と一緒にいた
ペットホテル・病院に預けていた
ペットだけで留守番させていた
その他
わからない
【問2】
震災後(※震災発生直後から1週間
程度)
、ペットに何か変化は
ありましたか?
(※複数回答可)
食欲が落ちた
眠りが浅くなった
トイレをしなくなった
どこかに隠れて出てこなくなった
落ち着きがなくなった
音などに敏感になった
よく吠える・鳴くようになった
そばを離れなくなった
その他
特に変化なし
【問3】
震災時、ペットに関してやっておいてよかったことや、あってよかったものはありました?

※200文字程度を目安にお書きください。
【問4】
逆に、震災時にペットに関して
困ったことはありますか?

※200文字程度を目安にお書きください。
【問5】
今回の震災を機に、ペット用の
防災グッズを何か準備しましたか?
はい
いいえ
震災前から準備していた
【問6】
今、家にあるペット用の
防災グッズは何ですか?
(※複数回答可)
携帯用のフードボウルや水飲みボウル
ケージやクレート、キャリーケース
ペットの係留グッズ
ペット用救急セット
常用している薬
迷子札
マイクロチップ
ペットの写真
その他
とくに用意していない
【問7】
今回の震災を機に、ペットのための
防災対策を何か行いましたか?

※200文字程度を目安にお書きください。
【問8】
今回の震災を機に、ペットに関する
防災意識に変化はありましたか?
ペットに関する防災意識が強くなった
ペットに関する防災について初めて意識した
もともと防災意識はあるが、特に変化はない
ペットの防災に関心がないし、特に変化もない
【問9】
被災ペットのために、何か行った
ことはありますか?
(※複数回答可)
現地のシェルターなどにボランティアへ行った
被災ペットの一時預かりをした、もしくは現在もしている
被災ペットの里親になった
救援物資を送った
義捐金を送った
その他
特に何もしていない
【問10】
被災された方はペットとの被災体験など、その他の方は震災時のペット関連ニュースへの感想などを、ご自由にお書きください。

※200文字程度を目安にお書きください。
 
▼あなたについてお伺いします
 プレゼントに当選された場合、賞品をお送りするために必要となりますので、必ずご記入ください。
ふりがな
ひらがなでご入力ください。
お名前(漢字)
郵便番号 -
 151 - 0053 のように半角でご入力ください。
都道府県
ご住所:市区町村番地
 アパート・マンション・ビル名、部屋番号等もご入力ください。
電話番号
 03-5465-5380 のように間に半角ハイフン(-)を 入れて
ご入力ください。
メールアドレス
 半角英数字/ケータイのメールアドレスは不可。アンケートの結果発表等、当サイトのお知らせメールをお送りする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
性別  
誕生年  
ご職業
お持ちのホームページや
ブログのURL
(半角英数字)
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お疲れさまでした。ご入力内容をよくお確かめの上、「入力内容確認」ボタンを押してください。